Dépistage de l’acidose per-partum

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Méthode utilisée de façon universelle dans les pays développés, les avantages et inconvénients de l’interprétation visuelle du RCF reposent sur 4 facteurs :

  • une sensibilité élevée,
  • une spécificité moyenne, la moitié des tracés d’accouchements présentant des anomalies,
  • une prévalence de l’acidose néonatale faible (2 à 5%) et la fréquence des acidoses néonatales avec un pH < 7,00 se situe autour de 0,5 % des naissances à terme,
  • une plus ou moins grande variabilité inter- et intra-examinateur, en fonction du temps ou a posteriori après connaissance de l’issue néonatale (NP2) ; cette variabilité inter-examinateur se traduit par le fait que certains praticiens « pessimistes » sont plus interventionnistes et que d’autres « optimistes » prennent des risques indus (cf. étude de concordance).

Du fait de la sensibilité élevée,  l’interprétation visuelle du RCF est une excellente méthode pour s’assurer du bien-être fœtal (dépistage), un RCF normal correspondant à un risque quasi nul d’hypoxie fœtale (valeur prédictive négative élevée).

En rapport avec la faible prévalence et la spécificité moyenne, – hormis les anomalies évidentes ou extrêmes – la valeur prédictive positive est faible et au vu du nombre important de faux positifs, la méthode RCF ne permet pas un diagnostic de certitude de l’acidose fœtale.

Ainsi, dans toutes les situations où le RCF n’est ni totalement normal, ni franchement pathologique, son interprétation isolée peut mener à une action inadaptée potentiellement iatrogène. Lorsqu’on analyse le degré d’hypoxie fœtale en fonction du pH au cordon et du score d’Apgar à la naissance, jusqu’à 75% des césariennes réalisées en urgence au cours du travail pour anomalies du RCF pourraient être considérées comme évitables …

Le risque est donc plus difficile à évaluer en cas d’anomalies du RCF : sa sur-estimation peut conduire à un interventionnisme inutile (pH in utero, césarienne, extraction instrumentale) et sa sous-estimation, à des naissances d’enfants pouvant avoir des séquelles d’hypoxie cérébrale.

 

Résultats de la méta-analyse de Vintzileos, concernant les risques du monitorage du rythme cardiaque fœtal (MRCF)
(dans ces évaluations, la réalisation d’un pH in utero n’est pas prise en compte)

- Les « dommages collatéraux » du MRCF :
– le taux global de césariennes
– le taux de césariennes pour suspicion de SF
– le taux global d’extractions instrumentales
– et le taux d’extractions pour suspicion de SF
– Le MRCF diminue la mortalité périnatale par hypoxie fœtale		 OR x 1,53
OR x 2,55
OR x 1,23
OR x 2,50
OR x 0,41		 IC : 1,17-2,01
IC : 1,81-3,53
IC : 1,02-1,49
IC : 1,97-3,18
IC : 0,17-0,98   soit un risque/2,5

Améliorations nécessaires

  • Améliorer le dépistage en diminuant la variabilité inter- et intra-individuelle de l’interprétation visuelle. Pour ce faire, des recommandations ont été émises en décembre 2007 par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français concernant :
    • l’analyse proprement dite des différents éléments du RCF
    • et son interprétation basée sur une classification en 5 groupes à risque croissant d’acidose fœtale ; dans un groupe à risque d’acidose élevé, la prévalence augmente et la valeur diagnostique du RCF (VPP) augmente.
  • Améliorer le diagnostic en recourant à d’autres méthodes (pH in utero, segment ST)  dans le but de réduire le taux de faux-positifs.
Dernière mise à jour le 30 octobre 2017